Laura Flórez, 19 años, tiene problemas de salud mental desde los doce. Después de un recorrido por los servicios psiquiátricos en la EPS, en las clínicas Montserrat y la Paz, y pagar por un servicio particular, le han diagnosticado depresión, ansiedad, déficit de atención e insomnio. La dificultad para obtener un diagnóstico preciso y un servicio médico integral o acceder a medicamentos para enfermedades mentales en el momento indicado, no es un problema exclusivo de Laura.
Tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado (términos que se explicarán más adelante) un paciente en crisis por alguna enfermedad mental tiene derecho a acceder a una cita psiquiátrica de máximo 20 minutos una vez al mes y esto, tras pasar por el filtro de un médico general y un psicólogo primero.
La Encuesta Nacional de Salud Mental publicada en 2015, reporta que un 10% de los adultos de 18 a 44 años y un 12% de los adolescentes en Colombia presentan algún problema que sugiere la presencia de una enfermedad mental*. Esta misma encuesta arroja otro dato que Katherine Parra, psiquiatra especialista en derecho médico y directora médica de la Clínica La Paz, llama la brecha. Esta, hace referencia a la cantidad de personas que requieren servicios en salud mental en comparación con los que son atendidos por estas. A medida que se incrementa la edad de los pacientes, hay una atención menor al grupo que lo necesita.
En el transcurso de un año, el 48,1% de la población infantil (de siete a once años) solicitó atención psiquiátrica y el 92,7% de esos niños fueron atendidos. Mientras tanto, el 35,2% de los adolescentes solicitó este tipo de atención y el 88.5% de ese porcentaje la recibió. El 65,8% de los adultos (18 a 44 años) fueron solicitantes de atención psiquiátrica, y el 38,5% de estos solicitantes fueron atendidos. Por último, el 65% de los adultos de 45 años en adelante solicitó este tipo de atención y el 34,3% de ese porcentaje fue atendido. Es decir, los mayores de 18 años son quienes más solicitan atención psiquiátrica y quienes menos la reciben.
El problema se incrementa al observar que la tendencia general es hacia el aumento del número de personas solicitantes de atención psiquiátrica. Según Julián Alberto Matulevich Jaimes, residente de primer año de psiquiatría de la Universidad del Rosario, “Colombia se está quedando corta con el número de psiquiatras. Hay aproximadamente un psiquiatra por cada 100.000 pacientes psiquiátricos”. La mayoría de estos profesionales, además, están concentrados en las grandes ciudades como Bogotá, Medellín y Cali.
Para Matulevich, asimismo, hay una falencia en la cantidad de sub-especialistas en psiquiatría. Esto hace que los tiempos para acceder a una consulta sean más largos y muchos pacientes se queden sin atención, porque los pocos especialistas ya tienen sus agendas llenas. Especialmente, para Luz Ángela Cubaque, representante de ventas ejecutiva para la empresa internacional farmacéutica Lilly: “un paciente por EPS o un paciente por Sisbén se demora muchísimo en poder llegar a un especialista”.
Este es un panorama general sobre el sistema de salud que aplica para todo el país en la actualidad. Realizada por: María Camila Bonilla e Isabella Amador
El difícil acceso a un servicio psiquiátrico es algo que Laura ya ha vivido en carne propia. Al no poder acceder rápidamente al servicio necesitado en momentos de crisis, hace una comparación metafórica de lo que ha tenido que vivir: “Yo creo que las enfermedades psiquiátricas son un poco como estar en el mar. Al principio, tú estás en la arena y no se ve tan hondo. Luego, empiezas a caminar y, sin darte cuenta, estás más al fondo. Lo peor de las enfermedades mentales es que es como una espiral y uno no se da cuenta de que se está cayendo. No recibir ayuda cuando lo necesitas es como que te estés ahogando y veas un barco y sientes el alivio de que alguien viene a ayudar, pero empiezas a gritar y es como si nadie te escuchara. Es la desesperación de saber que te vas a morir, que te estás ahogando. Estás cansada, tus músculos ya no pueden más y tú sabes que no vas a poder salir solo. Es la constante desesperación de gritar ayuda y que nadie te escuche”.
Atención precaria
Además de la dificultad de acceder a un servicio psiquiátrico rápidamente, los pacientes se enfrentan también a una atención ineficaz cuando reciben una cita. Para Edgar Correa, psicólogo clínico, el problema yace en que las citas de psiquiatría están pensadas según el modelo de cualquier otra dentro del sistema de salud y ni la psiquiatría ni la psicología funcionan igual. Así, los psiquiatras atienden a dos pacientes por hora, lo cual no constituye un tratamiento eficiente.
Según la experiencia de Laura, por ejemplo, esto significó solo poder acceder a una cita psiquiátrica al mes, siendo que a raíz de su enfermedad necesitaba un acompañamiento profesional más seguido. “Cuando uno está en crisis, no basta una cita al mes. Hay gente que necesita ir al psiquiatra una vez a la semana”.
En su caso específico, las citas eran de 15 minutos y los psiquiatras que la atendieron no se sabían si quiera su nombre y le recetaban los mismos medicamentos sin estar atentos al cambio en su historia clínica. En el peor de los casos, le dijeron que tenía “malparidez cósmica”, ganas de llamar la atención, tristeza o adolescencia.
Para Laura, esto encarnó una lucha propia de pensar que tal vez, sí, tenía “malparidez cósmica” o adolescencia, pero seguía creyendo, muy adentro, que había algo más, que algo estaba mal. No fue hasta ser internada en la Clínica Montserrat, cerca de cuatro años después, que le diagnosticaron que, efectivamente, tenía un problema de salud mental.
Al ver que el servicio de psiquiatría que obtuvo en la EPS no le estaba funcionando, empezó a pagar una psiquiatra particular, significativamente más cara (cobra 210 mil pesos por sesión) que el servicio que podía obtener por Compensar. La atención que obtuvo, comparativamente, fue más íntima y personalizada. Así también lo constata Julián Matulevich, ya que, en su concepto, el tiempo de atención en la EPS “deja inferir muy poco y no permite dar el seguimiento necesario, porque hace falta no solo formular medicamentos, sino saber lo que le está pasando al paciente”.
Para muchos colombianos, este es el drama de todos los días: el servicio por la EPS es demorado e ineficaz por el trato impersonal, la dificultad de diagnosticar a los pacientes y la falta de seguimiento a las historias clínicas. Como Laura, algunos se ven enfrentados a buscar la alternativa, significativamente más costosa, de acudir a un psiquiatra particular. Como lo constata Correa: “la psiquiatría en Colombia es un servicio de élite”.
Esto, no únicamente por los elevados costos de cada consulta, sino porque los tratamientos psiquiátricos, generalmente, son de larga duración. Es un lujo que pocas personas se pueden dar. Aun y con un buen psiquiatra particular, los pacientes se ven obligados a comprar los medicamentos por la EPS. De otra forma, son muy difíciles de pagar.
Por ejemplo, Laura consigue medicamentos como la fluoxetina o la ritalina con un copago por la EPS de dos mil quinientos a tres mil pesos. Si comprara la fluoxetina marca Prozac, particularmente, le costaría $320,000.00. Así, para obtener una buena atención psiquiátrica, pacientes como Laura optan por ir al particular para que los escuche y les haga el seguimiento clínico y a los de la EPS para que los mediquen. “Es el doble de trabajo para un servicio que creo que se debería obtener en un solo lugar”.
¿Qué dice la legislación?
“Se necesitan medicamentos para volver a la realidad”, afirma el doctor Edgar Correa al explicar que, además del acompañamiento psicológico y psiquiátrico para saber lo que le pasa al paciente, la psiquiatría también le brinda a los pacientes esas herramientas (los medicamentos) para sobrellevar las patologías. Por su parte, la doctora Katherine Parra considera que no es posible hablar de medicamentos sin antes hacer un recorrido por los cambios en la normatividad del país. En la Constitución de 1991 se estipula que la salud es un derecho fundamental y que es una obligación del Estado garantizarla (art. 49). En la ley 100 de 1993 se reglamentó cómo va a ser el tipo de acceso a la salud, y, así, “nosotros pasamos de ser un país que tenía una salud para los que trabajaban y tenían dinero, a tener, en teoría, salud para todos”, afirma Parra.
Sin embargo, con la Ley 100 las mejoras que se dieron en la práctica no fueron muchas. “Todo el mundo se quedó dormido, todo el mundo se quedó callado y no sucedió nada”, concluye Luz Ángela Cubaque, representante de ventas de la farmacéutica Lilly. Posterior a dicha ley vinieron otras resoluciones, pero no fueron muy fructíferas, pues como cuenta Piedad Bolivar, abogada especialista en Derechos Humanos y Derecho Médico, la Resolución 2398 del 98 que definía las políticas nacionales de salud pública mental tenía muchísimas limitaciones en las coberturas para los pacientes psiquiátricos y entonces eso llevó a que las personas tuvieran que acudir a tutelas para salvaguardar el derecho a la salud y la atención a los pacientes con enfermedades mentales.
Después, se puso en marcha el Acuerdo 028 de 2011, con el cual se comenzaron a gestar los cambios en lo que antes se conocía como el Plan Obligatorio de Salud (POS), todo a lo que los pacientes tienen derecho. En el acuerdo 028, cuenta Cubaque, había poquitos medicamentos, algo muy básico, pero en el 029 comienzan algunos cambios y una inclusión sobre todo para medicamentos antidepresivos.
A partir de eso comenzaron a aparecer resoluciones: “con la 5521 de 2013 se buscaba garantizar una atención más integral a la población con enfermedades mentales. Entonces lo que hace el sistema es actualizar los procedimientos, los medicamentos, pero aun así se continúa con barreras de acceso”, concluye la abogada, Piedad Bolívar.
Es que el problema, bajo este panorama, vendría siendo entonces no del papel, sino de la práctica. Según la psiquiatra Katherine Parra: “la normatividad frente al tema de los medicamentos es una cosa impresionante, ha ido progresando, pero las EPS no se han movido al mismo ritmo que ha cambiado la ley”. Y es que las EPS o EPSS (las entidades prestadoras de salud para los pacientes del régimen subsidiado) son malas, en muchas ocasiones, hacen que los pacientes esperen dos o tres horas en fila, para después decirles que el medicamento no está disponible y que vuelvan en otro momento. Para Parra, esto hace que, de manera perversa, la gente desista, y que vuelvan a consulta y le digan al psiquiatra cosas como: “Mire, yo sé que la sertralina es muy buena, pero mejor deme la misma de siempre, la fluoxetina, para que no me pongan problema y me lo entreguen”.
Los medicamentos están incluidos en el PBS y, de acuerdo con Cubaque, desde este (2019) la mayoría de antidepresivos entraron a este. Según Parra, desde hace unos ocho años, además, se comenzó a presentar una tendencia en la regulación de precios, cuando Alejandro Gaviria era ministro de Salud y Protección Social, los medicamentos que antes costaban, por ejemplo, 200.000 pesos bajaron su costo a casi 15 mil pesos.
Sin embargo, esto solamente cobijaba a los medicamentos institucionales regulados. Es decir, los que entregan las EPS. Los medicamentos incluidos en el PBS, enfatiza la abogada Piedad Bolívar, deben ser entregados inmediatamente, ya que no hacerlo constituiría una barrera por parte del prestador de servicio. Cuando se receta un medicamento fuera del PBS, el profesional de salud, autónomamente, debe acceder al Mipres, que es una plataforma diseñada para que el psiquiatra especialista pueda proveerle los medicamentos a sus pacientes, aunque estén fuera del PBS. En marzo del 2018, el Gobierno anunció que ahora esta plataforma, la cual se creó inicialmente como una estrategia para los del régimen contributivo, funcionará para quienes se encuentran afiliados al régimen subsidiado con el fin de poder garantizar un mejor acceso, pero el punto será ver cómo las EPS se acomodarán a esto y si realmente funcionará.
Los primeros pasos
Pensar entonces en una adecuada calidad de vida para estos pacientes es algo muy complicado. No es un tema solo de acceso, sino del acompañamiento que reciben los pacientes en aquella marea infinita en la que a veces se encuentran solos y no encuentran manera de salir. Para Bolívar, es importante que pese a que no se les pueda garantizar una completa cura a los pacientes en muchos casos, si se debe tratar de que las condiciones de su enfermedad sean manejables. Porque “si nosotros no les garantizamos a los pacientes una hospitalización cuando lo requieran y durante el tiempo que su condición clínica lo requiera, no le estamos garantizando el acceso a la salud en condiciones adecuadas”.
La importancia en el seguimiento del tratamiento radica en cumplir no solo con un derecho, sino en guiarlo para que sepa cómo apropiarse de esa enfermedad que es parte de su vida. “La idea no es que uno vaya al psiquiatra toda la vida, sino que uno empiece a caminar solo”, sentencia Laura.
Por eso el llamado a garantizar una verdadera atención integral es clave. “Una atención integral es todo lo que el paciente necesite, yo no puedo poner una tutela solamente para que le den un medicamento porque tendría que poner una tutela para cada cosa. Yo necesito que se garantice la salud en todo aquello que el paciente psiquiátrico necesite”, explica la abogada Bolívar.
‘Tú no lo has vivido, tú no has estado allí, tú no sabes lo difícil que es pedir ayuda’
Es la frase que enmarca Laura al momento de recordar el tabú que ha acompañado a las enfermedades mentales desde sus principios y que llegó hasta su familia. Su voz se torna fuerte y tosca, para reclamar el hecho de sobrellevar este tipo de patologías se vuelve aún más complicado cuando desde la familia le huyen al tema o cuando incluso algunos especialistas, por salir rápido de las consultas por la EPS o la EPSS, te dicen que lo que tienes no es nada serio. Pero, como resalta Laura, “es necesario que las enfermedades mentales se vean como las físicas porque, aunque no se puedan ver, son igualmente duras de llevar”.
Sin embargo, para Julián Matulevich, aunque las enfermedades mentales siempre han sido un tabú, de un tiempo para acá, se han vuelto más abiertas y se ha venido entendiendo que “la psiquiatría es la rama de la Medicina en la que uno puede conocer al paciente más a profundidad y hacer intervenciones que ninguna otra rama de la medicina hace”.
Pero las desigualdades por recursos aparecen constantemente para atormentar a los pacientes, como si ya no fuera suficiente con tener que lidiar con las patologías. Si bien se ha visto que el sistema avanza en cuanto a normatividad, los problemas vienen en la práctica y en la manera en cómo las EPS, al igual que el Gobierno, están implementando las normas. Es necesario que a esto se le haga una pronta evaluación y vigilancia porque no es un tema que se solucione solo con leyes. La salud mental requiere atención eficaz e integral que realmente se enfoque en el paciente.
Porque, como dice Laura: “en medio de todo, a mí lo que me da rabia es que yo estoy luchando con una de las enfermedades mentales más suaves. Y no estoy diciendo que no haya sido difícil, fue muy difícil, pero nunca tuve que luchar contra escuchar voces. Sin ayuda ¿tú cómo luchas contra eso?”
